Qu'est-ce qu'un dosage sanguin du PSA (l'antigène spécifique de la prostate) ?

L'antigène prostatique spécifique (PSA) est une glyco-protéine de bas poids moléculaire qui est synthétisée par les cellules de la prostate normale... et aussi par les  cellules de la prostate pathologique.

Cet enzyme participe à la dissolution du coagulum de liquide séminal et joue un rôle important dans les mécanismes de la fertilité.

Les taux les plus élevés de PSA sont retrouvés dans le liquide séminal; cependant une certaine quantité de PSA s'échappe des canaux de la prostate et rejoint la  circulation sanguine, ce qui permet son dosage dans le sérum, à l'origine du développement du  test sanguin.

Ce dosage sérique du PSA est utilisé pour apprécier la réponse au traitement des hommes atteints d'un cancer de la prostate.

Le test du dosage sérique du PSA n'a jamais prétendu être un test de diagnostic du cancer de la prostate, mais il est utile car il permet de sélectionner les hommes chez lesquels  la réalisation d'une biopsie de la prostate est indiquée. Les taux de PSA tendent à s'élever chez les hommes présentant une hypertrophie bénigne de la prostate (adénome de la prostate), et le PSA est également un bon indicateur du volume de la prostate.

Les taux sériques de PSA sont également souvent élevés voire transitoirement très élevés en cas de prostatite aigue, la maladie infectieuse bactérienne de la prostate.
Les renseignements les plus utiles apportés par l'étude du PSA en matière de diagnostic du cancer de la prostate sont tirés de l'observation de ses variations dans le  temps. Aucun chiffre de taux de PSA ne peut donner la certitude que la prostate est normale et qu'il n'y a pas de cancer. Il n'y a pas non plus de limite supérieure d'une  fourchette de "normalité" du taux de PSA au delà de laquelle la biopsie de prostate est toujours indiquée et en deçà de laquelle il n'y a jamais lieu de pratiquer de  biopsie.

Le dosage sanguin du PSA a été largement utilisé pour rechercher un cancer de la prostate dans des groupes de population importants et il s'est avéré utile pour porter ce type de diagnostic. Des études scientifiques sont actuellement menées pour apprécier si le dépistage du cancer de la prostate par le dosage sérique du PSA est de quelque intérêt dans l'évolution et la survie des hommes atteints de ce cancer, mais la plupart des urologues peuvent témoigner qu'ils voient beaucoup moins d'homme atteints de cancers de prostate évolués et incurables depuis l'avènement de l'ère du PSA.

Ce test a complètement bouleversé la façon d'évaluer la gravité et de traiter le cancer de la prostate. Avant que le PSA n'ait été introduit dans l'arsenal diagnostic, près de 70% des hommes chez lesquels un cancer de la prostate était diagnostiqué présentaient déjà une tumeur qui s'était développé au delà des limites de la capsule de la glande ou était disséminée dans tout l'organisme par le biais des métastases à distance, et pour que la réalisation d'une biopsie soit indiquée, il fallait qu'il y ait un nodule induré palpable au toucher rectal.

Depuis l'utilisation du PSA, moins de 3% des hommes sont porteurs de métastases au moment où le diagnostic est porté et le  cancer n'est pas palpable au toucher rectal chez 75% des hommes chez lesquels les biopsies sont positives. C'est dans ce dernier groupe de patients en particulier que le diagnostic peut être porté grâce à des biopsies réalisées en raison d'un taux de PSA nettement élevé d'emblée ou sur l'observation d'une cinétique de croissance rapide des taux du marqueur.

Depuis que ce test sanguin a été introduit dans l'arsenal diagnostique en 1986, le diagnostic précoce et la prise en charge du cancer de la prostate ont été révolutionnés. Le dosage du PSA est utile non seulement pour le diagnostic précoce de la maladie, mais surtout pour l'appréciation de l'efficacité de la réponse aux traitements institués et également, pour son rôle le plus controversé:  le dépistage de masse du cancer de la prostate.

La fourchette des taux normaux du PSA est de 0-4 ng/ml.

Cependant le taux de PSA tend à augmenter avec l'âge ne serai-ce que parce que les quantités les plus importantes proviennent de la zone de transition de la prostate et c'est précisément cette région de la prostate qui augmente de volume dans l'hyperplasie bénigne (adénome).

La plupart des urologues considèrent cependant que ce taux de 4 ng/ml est la limite du seuil de dépistage du cancer prostatique quel que soit l'âge du sujet. Cependant chez les hommes de moins de 50 ans, il faut recommander un seuil de 2,5 ng/ml.

La quantité de PSA produite par les cellules du cancer de la prostate varient de façon inversement proportionnelle au degré de différentiation de la tumeur. C'est la raison pour laquelle un patient présentant un cancer de la prostate très agressif peut avoir des taux sériques de PSA très bas voire indétectables.

D'autres facteurs peuvent influencer la mesure du taux de PSA:

• Les inhibiteurs de la 5-alpha réductase l'abaissent  de moitié après 6 mois de traitement;

• Une éjaculation l'augmente pendant 48 heures;

• Une prostatite aigue, ou chronique ou une rétention vésicale complète l'augmente;

• Le toucher rectal, la cystoscopie, le sondage vésical par l'urèthre ou la réalisation d'une échographie endo-rectale de la prostate n'entrainent pas de variations significatives mais un massage prostatique énergique peut entrainer une élévation transitoire tout comme la réalisation de biopsies prostatiques (2 semaines à un mois).

D'autres dérivés du PSA s'avèrent utiles notamment pour les sujets qui présentent un taux de PSA compris dans la fourchette  4 - 10 ng/ml., où 75% des hommes qui présentent de tels taux n'ont pas de cancer de prostate.
Dans cette fourchette, le simple dosage du PSA total (= PSA - T)  manque de spécificité par rapport au diagnostic du cancer de la prostate et sur 4 biopsies réalisées, 3 s'avèrent négatives.

Parmi les dérivés les plus utiles et validés:

L'adaptation du taux de PSA en fonction de l'âge.

Le PSA libre et l'index du PSA libre/PSA total = PSA L/T.

Dans la circulation sanguine, la majeure partie du PSA dosé l'est sous forme complexée, la molécule de PSA étant lié à une autre molécule représentée par un inhibiteur  de protéase, alors que dans l'éjaculat, c'et surtout du PSA libre qu'on retrouve.
Le ratio libre/total est censé être plus bas chez les hommes ayant un cancer de prostate que chez ceux présentant une simple hyperplasie banale adénomateuse et  bénigne.

La densité de PSA = PSA-D.

C'est le taux de PSA total rapporté au volume prostatique déterminé par une échographie par voie endo-rectale. Une densité de PSA supérieure au seuil de 15% serait  plus suspectes de correspondre à un cancer de prostate à la réserve près que l'estimation du volume prostatique par échographie est très variable et dépendante de  l'opérateur

La vélocité du PSA = PSA-V.

Elle apprécie la rapidité d'augmentation du PSA au cours de l'année écoulée. L'idéal est de disposer d'au moins 3 dosages  réalisés au cours des 2 années  précédentes.
Une PSA-V supérieure ou égale à 0,75 ng/ml par an évoque l'existence d'un cancer de la prostate avec une sensibilité de 72% et une spécificité de 95%.

Le temps de doublement du PSA = PSA - DT

C'est un concept proche de la PSA - V et en pratique courante très utile.
La vélocité du PSA ou le temps de doublement du PSA s'avèrent être des facteurs prédictifs bien plus fiables que le taux de PSA considéré isolément pour poser une  indication d'une biopsie de la prostate ou orienter un patient vers un traitement actif de son cancer de prostate plus que vers une simple surveillance.

Parce que le PSA  est très spécifique de la prostate (le PSA est bien l'antigène spécifique de la prostate et non pas l'antigène spécifique du cancer de la prostate), son  utilisation pour le dépistage du cancer est cependant très intéressante. En effet, l’augmentation des taux pourra être en rapport avec une autre pathologie prostatique,  mais permettra de prescrire des examens complémentaires, comme les biopsies, à bon escient.

Comme on peut le voir sur cette représentation schématique du retard au diagnostic par rapport à l’augmentation du marqueur, le PSA est augmenté des années avant la découverte de la pathologie.

Compte tenu du temps de doublement observé habituellement, on peut faire une projection en arrière. Ainsi, 10 ans avant la découverte d’un cancer à un stade métastatique, statistiquement le malade présentait déjà des PSA élevés, c’est-à-dire que leur dosage aurait peut-être permis de découvrir le cancer à un stade non métastatique.

Dans le cancer de la prostate, on peut accorder également une valeur prédictive à la façon dont le marqueur baisse après traitement.

Ainsi, pour le PSA après traitement local, on observe une chute du taux de PSA, très rapide après chirurgie, plus lente après radiothérapie, en fonction du mode de  disparition des cellules cancéreuses productrices du PSA.

Évolution du taux de PSA après traitement local d’un cancer de la prostate par prostatectomie : la courbe verte est la courbe vers la guérison, la courbe violette montre  qu'il existe d'emblée des métastases méconnues. Les courbes jaunes et rouges montrent la présence de tissu tumoral en dehors des limites prostatiques.Remarquer la différence d'échelle du temps après le traitement curatif : en jours pour la chirurgie,

Évolution du taux de PSA après traitement local d’un cancer de la prostate irradiation de la prostate. (mêmes commentaires que pour la prostatectomie). Remarquer la différence d'échelle du temps après le traitement curatif : en mois pour la radiothérapie. Une courbe identique serait observée pour la curiethérapie prostatique, quel que soit son mode d'administration, puisqu'il s'agit d'une radiothérapie 'de l'intérieur'.

Dans les formes métastatiques, il est important de voir quelle pente va succéder à l'institution de l'hormonothérapie (castration chirurgicale ou chimique). Lorsque la  chute des PSA est rapide et complète, on peut espérer une rémission prolongée de bonne qualité ; lorsqu'elle est incomplète, cela traduit l'existence de clones  hormono-résistants (Travaux de Miller JI et al)
 Sur ce schéma représentant l'évolution du taux de PSA dans les cancers de la prostate métastatiques, on peut apprécier que:

• une chute complète et rapide du PSA est un signe de rémission complète.

• une chute incomplète ou non rapide est un signe de rechute précoce.