Les mois qui suivent la prostatectomie par cœlioscopie robot-assistée 

Comment se passent les semaines qui suivent la prostatectomie par cœlioscopie robotisée?

L'opéré sort habituellement de la clinique au 4ème jour qui suit l'intervention avec une sonde vésicale à demeure.
Lui sont remis à sa sortie des ordonnances et plusieurs documents explicatifs sur :

• les incidents possibles quand il aura regagné son domicile et les mesures à prendre au cas par cas;

• le calendrier des consultations post-opératoires;

• des recommandations simples pour faciliter au quotidien la prise en charge au domicile de la sonde vésicale;

• un descriptif des modèles de protection ainsi que les circuits par lesquels il peut se les procurer afin de pallier à la gêne occasionnée par les fuites urinaires si elles existent à l'ablation de la sonde urinaire.

L’ablation de la sonde vésicale intervient habituellement au 7ème jour post-opératoire.

La sonde peut être retirée par une infirmière au domicile du patient.

Nous préférons habituellement que ce retrait s'effectue au cabinet de radiologie, plutôt le matin, par le radiologue qui vérifie au préalable en injectant par la sonde du produit de contraste, que la suture entre la vessie et l'urètre (l'anastomose vésico-urétrale) est bien cicatrisée et étanche.

Il arrive, rarement, que l'on constate sur cette radiographie l'existence d'une fuite urinaire autour de l'anastomose, en général d'importance modérée mais la sonde est alors laissée en place une semaine supplémentaire.

Au retrait de la sonde, la situation est très variable d’un patient à l’autre sans qu’il soit possible de prévoir à l’avance ce qu’elle sera.

Beaucoup de patients sont parfaitement continents ou presque dès ce moment et reprennent des mictions normales et confortables par les voies naturelles.

A l'opposé d'autres patients ont une incontinence urinaire avec des fuites d'importance variable, allant rarement jusqu’à l’incontinence totale.

Le patient est revu en consultation un mois après l’intervention.

La qualité de sa miction est appréciée, ainsi que l’existence éventuelle de fuites urinaires et leur importance.

Le compte-rendu opératoire et le compte-rendu de l’examen anatomo-pathologique lui sont expliqués et remis. Il est essentiel de s’assurer d’après ce dernier compte-rendu que l’exérèse de la prostate tumorale a bien été complète et que les marges de cette prostatectomie Da Vinci sont saines et indemnes d’envahissement tumoral. Si un curage ganglionnaire a été réalisé, on s’assure également de l’absence de métastases ganglionnaires.

L’absence d’envahissement des marges est un élément essentiel pour apprécier les chances de guérison et l’absence de survenue ultérieure d’une récidive locale.
Enfin le taux du PSA pratiqué un mois après l’intervention est également un critère pronostic essentiel : il doit être effondré, indosable.

Le PSA est encore contrôlé à 3, puis 6 mois après la prostatectomie robot puis annuellement quand il reste effondré.

De faibles taux persistants de PSA, stables dans le temps, peuvent correspondre à des lobules résiduels de prostate non cancéreuse. C'est l'absence d'élévation progressive de ces taux dans le temps qui indique que la simple surveillance est suffisante.

En cas d’élévation progressivement croissante des taux post-opératoires du marqueur (rising PSA), des traitements complémentaires doivent être envisagés et peuvent être mis en œuvre très rapidement en raison de la sensibilité du PSA.

Comment se passe la récupération de la continence urinaire ?

Quand elles existent à l'ablation de la sonde vésicale, les fuites d’urines, pour invalidantes qu’elles soient, sont habituellement régressives dans une très large mesure dans les semaines qui suivent la prostatectomie radicale par cœlioscopie robot-assistée.

Au cours du premier mois post-opératoire, nous ne faisons entreprendre à l’opéré aucune rééducation urinaire en dehors des mouvements de gymnastique périnéale qu’il a appris avant l’intervention.

En cas de persistance de fuites urinaires gênantes pour le patient, il est alors adressé au kinésithérapeute qu’il avait déjà consulté avant l’intervention.

Une première série de 20 séances d'électrostimulations du sphincter urétral et des muscles du périnée est réalisée.
Une continence parfaite peut prendre de quelques semaines à quelques mois pour se rétablir. Nous avons vu des patients récupérer une continence normale jusqu’à un an après l’intervention.

En définitive, le nombre de patients qui conservent des fuites invalidantes voire une incontinence totale est fort heureusement faible, mais en l’absence de récupération, une intervention chirurgicale correctrice de ce handicap sévère doit être envisagée.

Qu'en est-il de la sexualité après une prostatectomie radicale par cœlioscopie robotisée?

Sur le plan sexuel, une récupération de la fonction est possible quand les bandelettes vasculo-nerveuses de l’érection ont pu être préservées au cours de l’intervention chirurgicale.

Cette récupération s’établit progressivement. A 6 mois post-opératoires, 30% environs des patients récupèrent des érections en cas de conservation des 2 bandelettes, et à 2 ans, les taux de récupération sont de l’ordre de 60%. En cas de conservation d’une seule bandelette (du côté opposé à celui de la tumeur), les taux de récupération sont inférieurs.

L’installation brutale du trouble sexuel après la chirurgie et sa récupération différée s'oppose à l'évolution sur ce plan de beaucoup de patients irradiés qui, n'ayant juste après la radiothérapie pas de problèmes d'érection, vont perdre leur puissance sexuelle au moment où les patients opérés la récupèrent.

Cependant pour obtenir cette récupération différée, il faut mettre en œuvre des traitements dès la période post-opératoire précoce.

Il s’agit dans un premier temps de la prise orale régulière de médicaments facilitateurs de l’érection. Puis sont mis en œuvre des protocoles d’injections intra-caverneuses de prostaglandines, que le patient apprend à réaliser lui-même et qui lui permettent d’obtenir des érections solides autorisant la reprise de relations conjugales complètes.

Progressivement dans les cas favorables, des érections spontanées réapparaissent sous l’effet d’une stimulation sexuelle adaptée et permettent au patient de poursuivre sa vie sexuelle sans aide médicamenteuse.

Cette récupération sexuelle s’entend par le retour d’érections solides. Le désir sexuel n’est pas affecté par cette intervention. Les rapports avec pénétration sont conclus par un plaisir orgasmique.

Par contre, les éjaculations sont supprimées par cette chirurgie. Le patient est donc définitivement stérile, ce qui a peu d’incidence aux âges habituels de survenue du cancer de la prostate. Les orgasmes sont «secs», sans que cela affecte habituellement la satisfaction sexuelle des 2 partenaires.